Transtorno/Personalidade/Pertubação Obsessivo-Compulsivo ( POC/TOC)

1.   Perturbação Obsessivo – Compulsiva

Análise funcional dos sintomas obsessivos

É importante distinguir os 4 níveis de desenvolvimento de um fenómeno obsessivo-compulsivo:

1. Pensamento intrusivo
2. Resposta emocional e esquemas cognitivos de perigo
3. Pensamentos automáticos
4. Pensamentos e Comportamentos de Neutralização (Rituais Compulsivos encobertos e abertos)

Pensamento intrusivo

O pensamento intrusivo é um pensamento obsidiante, potencialmente repugnante e estranho ao próprio individuo.

No que respeita ao conteúdo cognitivo não há diferença entre os fenómenos obsessivos observados em indivíduos normais e os que sofrem do POC.

Estimam-se que mais de 80% dos indivíduos normais apresentam ideias obsidiantes que diferem simplesmente das ideias dos doentes obsessivos pela sua frequência de duração, rejeitando-as sem dificuldade (resposta emocional e da ansiedade).

A obsessão patológica diferencia-se de uma obsessão normal pelos mecanismos perturbados de habituação envolvidos.

Revelam-se semelhantes na forma, porém indistinguíveis no que respeita ao conteúdo, significado e afeto associados.

Resposta emocional e esquemas cognitivos de perigo

Trata-se de regras rígidas, ou de postulados internos (sistemas de crenças pessoais e disfuncionais), frequentemente resistentes à extinção, cognitivamente organizados em ESQUEMAS TÁCITOS de PERIGO (DANO, AMEAÇA, DESAFIO) que se apresentam de forma imperativa.

- Hipervigilância

- Hipersensibilidade ao controlo (controlo dos próprios atos e suas consequências)

- Responsabilidade excessiva, culpabilidade, vergonha, perfecionismo patológico, etc

Pensamentos automáticos

- Gerados por estímulos externos ou internos, que embora irracionais e imprecisos, parecem plausíveis no momento em que são experienciados pelo individuo.

- Representam uma apreciação negativista dos próprios pensamentos intrusivos.

Pensamentos e Comportamentos de Neutralização

                                                Processo Circular

 INTRUSIVIDADE - AVALIAÇÃO DA RESPONSABILIDADE -   TENTATIVA DE NEUTRALIZAÇÃO - AVALIAÇÃO

A ativação gera ATIVAÇÃO, suscetível de levar o paciente á impulsão e, consequentemente, à compulsão

Critérios de diagnóstico para Perturbação Obsessivo - Compulsivo

1. Obsessões ou Compulsões: APA, 2006

Obsessões definidas por 1.,2.,3. E 4.:

1. Pensamentos, impulsos ou imagens, recorrentes e persistentes, que são experimentados, durante algum período da perturbação como intrusivos e inapropriados e que provocam ansiedade ou mal-estar intensos;
2. Não são simplesmente preocupações excessivas acerca de problemas reais da vida;
3. A pessoa tenta ignorá-los, suprimi-los ou neutraliza-los com outro pensamento ou ação;
4. A pessoa reconhece-os como produto da sua mente.

 Bibliografia de Macedo & Pocinho, 2007

OBSESSÕES QUANTO À FORMA

IDEIAS: Pensamentos ( repetitivos), suscetíveis de interromper o normal curso ( palavras, frases ou rimas de conteúdo absurdo e violento).

CONVIÇÕES: Pensamentos muitas vezes de caráter mágico

RUMINAÇÕES: Pensamentos indetermináveis  e inconclusivos sobre questões que não obtêm qualquer resposta.

IMPULSOS: Preocupação de poder cometer um ato nocivo, imoral ou agressivo.

MEDOS: Similares às fobias, envolvem tipicamente temas relacionados com a sujidade e contaminação.

Tipos de Obsessões quanto ao conteúdo

           OBSESSÕES                          TAXA(%)

Contaminação	45
Dúvida patológica	42
Somáticas	36
Necessidade de simetria	31
Impulsos agressivos	28
Impulsos sexuais	26
Outros	13
Obsessões Múltiplas	60

A.   Obsessões ou Compulsões (cont):

Compulsões definidas por 1. e 2.:

1. Comportamentos repetitivos ou atos mentais que as pessoas se sentem compelidas a executar em resposta a uma obsessão, ou de acordo com regras que devem ser aplicadas de modo rígido;
2. Têm como objetivo evitar ou reduzir o mal-estar ou prevenir algum acontecimento ou situação temidos.

Compulsões	TAXA(%)
Verificação	63
Lavagem	50
Contar	36
Necessidade de perguntar ou confessar	31
Simetria e precisão	28
Impulsos sexuais	26
Armazenar	18
Compulsões múltiplas	48

Critérios de Diagnóstico (cont):APA, 2006

B. Nalgum período durante a evolução da perturbação a pessoa reconheceu que as obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais.

C. As obsessões ou compulsões provocam forte mal-estar, consomem tempo ou interferem significativamente com as rotinas normais da pessoa, funcionamento ocupacional (ou acadêmico  ou com os relacionamentos ou atividades sociais.

D. Se outra perturbação do Eixo I estiver presente, o conteúdo das obsessões ou compulsões não se restringe a essa perturbação

e. A perturbação não é provocada pelo efeito fisiológico direto de uma substância ou um estado físico geral.

Tipologias Sindrômicas

Obsessão	Compulsão	Luta Ansiosa	Características Adicionais
I. Contaminação	Lavagem	Moderada	Comportamentos de evitamento
II. Dúvida patológica	Verificação	Importante	Vivências de culpabilidade
III. Obsessões de Impulsão	Ausente	Severa	Comportamento secreto
IV. Lentidão obsessiva primária	Ausente	Ansiedade Ligeira	Baixa procura de ajuda

Epidemiologia

- Prevalência na população geral:2 a 3%

- 4º Diagnóstico psiquiátrico mais comum, após as fobias, perturbações relacionadas com substâncias e perturbação depressiva major

- Adultos: M = F

- Adolescência: M > F

Idade média de início: 20 anos

M – 19 anos; F – 22 anos

- 2/3 início < 25 anos; 15% > 35 anos

Curso e Prognóstico

- 50% - Início súbito dos sintomas

- 50 a 70% - início após um acontecimento de vida stressante

- 20 a 30% - melhoras significativas

40 a 50% - melhora moderada

- 20 a 40% permanecem ou pioram os sintomas

- 1/3 Desenvolve perturbação depressiva major, e o suicídio é um risco

- Prognóstico insatisfatório: submissão às compulsões; início na infância; compulsões bizarras; necessidade de hospitalização.

- Melhor prognóstico: bom ajustamento social e profissional, ausência de compulsões na presença de obsessões, presença de um evento desencadeante e sintomas de natureza episódica.

Comorbilidade

Diagnóstico	(n= 100)
Depressão	67
Fobia simples	22
Ansiedade de separação	2
Fobia social	18
Distúrbios do Comportamento Alimentar	17
Abuso de álcool	14
Distúrbio de Pânico	12

POC versus Perturbações de controlo de Impulsos

Compulsões ao contrário dos problemas envolvidos no controle de impulsos, não têm geral um elemento gratificante;

POC            O medo ou receio é um estado subjacente que frequentemente determina as respostas de natureza compulsiva

PCI               Está presente um estado de grande tensão interna que procede o comportamento impulsivo, mas não propriamente o medo.

POC e Perturbação Gilles de la Tourette

- Tanto os “tiques” como as compulsões são precedidos por uma sensação de “ser compelido” e seguidos de uma sensação de alívio.

- As compulsões são precedidas por manifestações de ansiedade e preocupações obsessivas, o que não acontece em relação aos tiques.

POC e Hipocondria

- Os medos de doenças que ocorrem no POC podem ser difíceis de distinguir daqueles que ocorrem na Hipocondria.

- Ao contrário dos doentes com POCM os Hipocondríacos experimentam sensações somáticas e viscerais.

POC e Personalidade Obsessiva

- Embora a personalidade obsessiva não seja fator necessário, nem suficiente para o desenvolvimento da POC, os indivíduos com este padrão de traços de personalidade estão mais propensos à POC, do que indivíduos com outros traços de personalidade.

Modelos Comportamentais (Foa &Kaplan, Sadock &Grebb, 2003)

Modelo derivado da teoria dos DOIS FATORES ( Mower, 1939, 1969)

1º fase: Aprendizagem por condicionamento clássico

Obsessões            estímulos condicionados que provocam ansiedade

2ª fase: Aprendizagem por condicionamento operante

Rituais               formas ativas de evitamento desenvolvidas e mantidas pelo seu sucesso no alívio imediato da ansiedade

Sumariando

As obsessões são estímulos condicionados (à resposta de ansiedade) que têm resistido à extinção.

Os comportamentos (compulsões) que diminuem a ansiedade ou desconforto sentidos com as obsessões são reforçados negativamente, tornando-se mais forte a sua associação à obsessão.

Através de evitamentos de tipo fóbico, o individuo procura reduzir a ocorrência de pensamentos obsessivos que conduzem a um desconforto emocional

Modelos Cognitivos

- CARR (1974)

- Indivíduos com POC têm expectativas negativas muito elevadas, sobrevalorizam tanto a probabilidade como os custos da ocorrência de acontecimentos indesejados.

- BEC (1976)

Os conteúdos das obsessões estão relacionados com o perigo na forma de dúvida ou de aviso.

Hipótese central: Os indivíduos obsessivos possuem esquemas cognitivos que são ativados por estímulos (internos ou externos) gerando pensamentos automáticos negativos.

Read ( 1985)

A perturbação reflete uma dificuldade não no conteúdo mas na organização e integração das experiências (forma de pensamento).

O indivíduo obsessivo compensa as dificuldades através da sobre-estruturação da sua vida impondo limites estritos e marcadores de tempo.

Foa e Hozak (1985)

Perturbações de Ansiedade - Dificuldades específicas nas redes emocionais de memória.

POC - patologia dos mecanismos subjacentes ao processamento de informação

Assunções básicas dos indivíduos com POC que os diferenciam dos restantes (salvovskis, 1985)

- Ter um pensamento sobre uma ação equivale a desempenhar essa ação.

- O fracasso em prevenir ( ou na tentativa) o mal próprio ou dos outros é o mesmo que ter sido o causador desse mal.

- A não responsabilidade nunca é atenuada por outros fatores.

- A não neutralização na altura da ocorrência de uma intrusão é semelhante ou equivalente a procurar ou desejar que o mal sugerido pela intrusão eventualmente ocorra.

- A pessoa deve (e pode) exercer controlo sobre os seus próprios pensamentos.

Efeitos da interpretação dos pensamentos obsessivos como indicadores do aumento da responsabilidade ( Sakovskis, 1996)

- Aumenta o desconforto, ansiedade e depressão

- Aumenta o foco de atenção sobre as intrusões

- Facilita a acessibilidade aos pensamentos originais e ideias relacionadas.

-Ativa tentativas (usualmente contraproducentes) de redução dos pensamentos e diminui a responsabilidade associada a estes pensamentos.

Modelo Cognitivo-Comportamental do desenvolvimento da POC

Experiência anterior .......Experiência real e de perceção (a) Problemas causados por não ter cuidado com o que se faz (b) Aprendizagem específica de códigos de comportamento e responsabilidades

Formação de crenças disfuncionais

Incidento crítico

Ativação das crenças

Obsessões normais tornam-se o foco da responsabilidade

Pensamentos/Imagens mentais negativas automáticas

Desenvolvimento extensivo de neutralização/correção

PERTURBAÇÃO OBSESSIVA COMPULSIVO

PERTURBAÇÃO

OBSESSIVO

COMPULSIVO

Cognitivo: Rituais cognitivos; Atenção a informações; Negatividades; Incontrolabilidade

Preocupação

Emocional: Ansiedade; Depressão; Desconforto

Fisiológico: Estimulação aumentada; Mudança no funcionamento corporal; Perturbação do sono

Comportamentos: Evitamento e restrições auto-impostas; Verificação repetida; Lavagem repetida; Procura de segurança

Tratamento

- Análise funcional cognitivo – comportamental

- Observação e monotorização dos sintomas

- Avaliação clínica psicométrica

- Farmacologia

- Psicoeducação

- Terapia cognitivo – comportamental

- Psicocirurgia

Análise funcional dos sintomas obsessivos ( Macedo$ Pocinho, 2007)

É importante distinguir os 4 níveis de desenvolvimento de um fenómeno obsessivo – compulsivo:

1. Pensamento Intrusivo
2. Resposta Emocional e esquemas Cognitivos de Perigo
3. Pensamentos automáticos
4. Pensamentos e comportamentos de Neutralização ( Rituais Compulsivos encobertos e abertos )

Observação e Monitorização de Comportamentos Obsessivo-compulsivos

- Obsessões Ideativas; Obsessões Fóbicas; Obsessões Impulsivas e concomitantes rituais Compulsivos

- Importância da Observação e Monitorização em contexto Institucional e no meio ambiente do doente.

Instrumentos de Avaliação Clínica mais Utilizados na POC

- Yale – Brown Obsessive Compulsive  Scale Y-Bocs, Maudsley Obsessional- compulsive Inventory Moci, Vancouver Thougts Checklist OTC, Behaioural avoidance Test BAT, Four Target Rituals Scale FTRS, Target Symptoms Rating Form OC,  Compulsive Activity Checklist-revised CAC-R, Belief Inventory BI, Padua Invebtory PI

Psicoeducação ( Clark & Connor, 2005)

1. Com o objetivo de motivar o paciente para o tratamento, o primeiro passo é dar informações básicas. Questões a serem esclarecidas envolvem:

- O que é a POC. Obsessões, compulsões e evitamentos, possíveis causam, interferência nas relações interpessoais e familiares.

- Familiarização com o modelo cognitivo-comportamental

- Como a TCC pode provocar redução dos sintomas

- Como são as sessões da TCC

- Criar expectativas positivas de mudança

Intervenção na POC

2.Psicoeducação

Procura ajudar o paciente a:

Ø  Reconhecer os sintomas da sua doença

Ø  Interpretar os danos causados pela doença

Ø  Planear estratégias que ajudem a conviver com a doença

Os pacientes sentem-se reconfortados por terem, pela primeira vez, uma explicação para os seus problemas. (Grever,Abreu& Shansis, 2003)

Informar acerca de: ( Cordioli, 2004, 2007)

- Sinais e sintomas; Diferenças entre obsessões e compulsões; Causas; Possíveis

Terapia Comportamental

Técnicas de exposição

- Dessensibilização Sistemática

Ø  Objetivo: inibir a ansiedade evocada pelo estímulo condicionado, ao apresentar este último (exposição) após ter sido induzido um estado de relaxamento profundo.

Ø  O emparelhamento do efeito resultante do relaxamento com os estímulos evocadores de ansiedade, determinará um processo de descondicionamento da resposta de ansiedade.

Exposição com Prevenção de Resposta

Ø  In vivo ou em imaginação

Ø  Pressuposto: doente aprenderia que se não ritualizasse na presença do estímulo, as consequências temidas não teriam lugar. Poderia ainda verificar (teste empírico da realidade) que a ansiedade pode baixar sem ter que recorrer às habituais compulsões.

Intenção Paradoxal

Ø  Tambem constitui uma técnica de exposição

Ø  Tentativa deliberada do terapeuta, para intensificar a frequência e/ou intensidade dos pensamentos ou comportamentos problemáticos. É solicitado ao paciente que experiencie as suas obsessões a as elabore até às últimas consequências temidas.

Paragem do Pensamento

Ø  Para tratar obsessões ou ruminações obsessivas

Ø  Técnica de distração

Ø  O individuo vai aprendendo a ele próprio inibir os pensamentos obsessivos, através da palavra “stop”, primeiro vocalmente e depois, subvocalmente, até conseguir fazê-lo com êxito de forma encoberta.

A CONTINUAR...